Druk Nr 2 											 
 
								   Burmistrz                     
                                                                                                          Miasta i Gminy Frombork
                                                                                                          ul. Młynarska 5A
                                                                                                          14-530 Frombork

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 70b ust.7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) proszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i Nazwisko: ....................................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ............................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ..............................................................................................................

4. Numer telefonu oraz numer faksu: ........................................................................................................

5. NIP:.........................................................................................................................................................
 
6. Adres zamieszkania: ..............................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
     .................................................................................................................................................................

II.	 INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: .........................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ...................................................................................

4. Data urodzenia: ......................................................................................................................................

5. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

6. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:            ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     
7. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

8. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ...................................................................................................................................................................

9. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego : .................................................................................
 
10. Okres kształcenia młodocianego pracownika:......................................................................................
                                                                                                                           (od-do)
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

11. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki  w  danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
     ............................................................................................................................................................
     ............................................................................................................................................................
12. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania określonej pracy*):
      ..............................................................................................................................................................

13.Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ..............................................

III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	kopia dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład                       w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy na umowę o pracę,
•	kopia dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy,
•	kopia umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	kopia dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	kopia dokumentów potwierdzających datę złożenia egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika z wynikiem pozytywnym,
•	kopia zaświadczenia z Izby Rzemieślniczej o zakończeniu nauki zawodu  przez młodocianego,
•	kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS,
•	kopia dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia  o wielkości   pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

..................................				                          .......................................................
  (miejsce i  data)				                                   (podpis pracodawcy)

*)   niepotrzebne skreślić